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生徒ご本人のお名前※  例：城西 学
ふりがな※  例：じょうさい まなぶ
学校・学年※
性別 男性   女性
郵便番号※  例：933-1234
ご住所※
マンション・アパート名
お電話番号※  例：0766-20-0000
ご要望・コメント※
 
「学校・学年」欄で「その他」を選択された場合は、こちらの欄に学校名などをご記入ください。

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